FORM PENDAFTARAN PENDONOR DARAH RSUD Dr. MOEWARDI - Step 1 of 3

Form Donor Darah RSUD Dr. MOEWARDI

  • Isi data dengan lengkap
  • Selesaikan langkah demi langkah form yang ada
  • Untuk hasil yang lebih akurat, isi data dengan sejujur-jujurnya
  • Halaman akhir akan menampilkan hasil dari data yang di input
  • Untuk menyimpan hasil booking donor darah, klik tombol download pada akhir halaman
  • Untuk mengecek history donor yang pernah dilakukan bisa klik berikut

INFORMASI DAN PERSETUJUAN DONOR DARAH

    Pemeriksaan fisik dilakukan oleh dokter berizin sesuai prosedur yang ditetapkan atau sesuai peraturan pemerintahan. Kriteria kesehatan dan batas keberterimaan pada saat pemeriksaan fisik kriteria donor.
  1. Calon pendonor diutamakan laki-laki, jika calon donor perempuan maka syaratnya belum pernah hamil dan dipastikan dengan pemeriksaan Dokter.
  2. Usia 17 sampai dengan 60 tahun.
  3. Terdiagnosa COVID-19 sebelumnya dengan RT-PCR dengan bukti catatan medik (contoh: lembar hasil laboratorium, surat keterangan dokter).
  4. Penyintas COVID-19 dan bebas dari keluhan atau gejala subjektif selama 14 hari sebelum donasi dilakukan.
  5. Pemeriksaan tanda vital yang normal: tekanan darah sistolik: 90-160 mmHg, tekanan darah diastolik: 60-100 mmHg, denyut nadi teratur sekitar 50-100x/menit, suhu tubuh < 37°C ,Memiliki kadar HB> 13,0 g/dL.
  6. Tidak leukopenia, limfopenia, trombositopenia, neutrophil lymphocyte ratio (NLR) < 3,13 (cek hematologi rutin) .
  7. POSITIF ANTIBODI DENGAN TES CEPAT (Rapid test) Ig G atau ELISA atau CLIA dengan bukti catatan medik (contoh: lembaran hasil laboratorium, surat keterangan dokter).
  8. Konsentrasi protein darah total> 6 g/dL atau albumin darah normal >3,5 g/dL.
  9. Hasil uji saring IMLTD terhadap sifilis, hepatitis B dan C, serta HIV dengan CLIA atau ELISA non reaktif.
  10. Hasil pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus dapat ditentukan.
  11. Tidak memiliki riwayat tranfusi sebelumnya.
  12. Bersedia untuk menjalani prosedur donor darah plasma apheresis.
  13. Waktu mendonorkan darah minimum sesudah 2 bulan setelah donor darah sebelumnya.
  14. Waktu mendonorkan darah plasma minimum sesudah 14 hari dan tanpa gejala maksimal sebelum 12 minggu sejak dinyatakan sembuh.
  15. Tidak menyumbang plasma darah melebihi maksimal 12 liter dalam setahun dengan jarak terakhir penyumbangan minimal 14 hari.
  16. Tidak memakai obat-obat imunosupresan dan/atau kortikosteroid.
  17. Tidak menggunakan NAPZA (Narkoba, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya) atau jarum suntik tanpa resep dan indikasi dari dokter intravenous drug abuser (IDU).
  18. Tidak memiliki riwayat penyakit jantung.
  19. Tidak sedang demam, batuk, pilek, dan/atau diare.
  20. Tidak sedang mengkonsumsi antibiotik.
  21. Tidak menderita epilepsi atau sering mengalami kejang.
  22. Tidak dalam jangka waktu 6 bulan setelah melakukan tato atau tindik telinga, atau operasi kecil.
  23. Tidak mempunyai riwayat imunisasi/vaksinasi dalam 4 minggu terakhir.
  24. Dalam jangka waktu 72 jam tidak melakukan operasi gigi.
  25. Tidak memiliki gangguan pada darah seperti hemofilia atau thalasemia.
  26. Tidak mengidap penyakit infeksi menular atau berisiko terkena penyakit menular melalui darah seperti sifilis, HIV/AIDS, hepatitis B dan C.

Yth. Unit Transfusi Darah RSUD Dr. Moewardi di Surakarta Setelah saya mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan. Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan plasma dengan volume sesuai standar yang diberlakukan dan setuju diambil contoh darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji konfirmasi golongan darah, hematologi rutin, skrining antibodi, uji saring terhadap penyakit HIV, Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis dan infeksi lainnya serta untuk kepentingan penelitian.
Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditindaklanjuti maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis.

Untuk Pendonor Lama Isi No ID Kartu Donor
 
Pilih Gambar Ubah
Format file jpg, max size 5MB.
Masukkan nomor hp / WhatsApp yang aktif dan dapat dihubungi (contoh 081222222)
Masukkan email yang aktif dan dapat dihubungi (contoh utdrsdm@gmail.com)
Kg
Cm

Deteksi Gejala - Harap diisi dengan benar

Ya
Tidak
Tidak Tahu
Penyakit Jantung
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Diabetes Melitus
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Paru - Paru
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Hipertensi
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Gagal Ginjal Kronis
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Gagal Hati Kronis
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Neurologi Kronik / Neuromuskular
Ya
Tidak
Tidak Tahu
HIV
Ya
Tidak
Tidak Tahu
PPOK
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Demam > 38oC / Riwayat demam
Ya
Tidak
Batuk
Ya
Tidak
Pilek
Ya
Tidak
Sakit Tenggorokan
Ya
Tidak
Sesak Nafas
Ya
Tidak
Sakit Kepala
Ya
Tidak
Lesu
Ya
Tidak
Diare
Ya
Tidak
Mual atau Muntah
Ya
Tidak
Adakah riwayat transfusi selama perawatan
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Adakah riwayat transfusi darah selama 6 bulan terakhir
Ya
Tidak
Tidak Tahu
 
Pilih Gambar Ubah
Format file jpg/png, max size 5MB
 
Pilih Gambar Ubah
Format file jpg/png, max size 5MB
Dalam 14 hari terakhir apakah memiliki riwayat perjalanan ke luar negri?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari terakhir apakah memiliki riwayat perjalanan ke luar kota lain?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari terakhir apakah memiliki riwayat perjalanan ke fasilitas kesehatan?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari terakhir apakah mengunjungi pasar hewan?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari terakhir apakah memiliki kontak erat dengan pasien dalam pengawasan COVID-19?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari terakhir apakah memiliki kontak erat dengan kasus pasien COVID-19?
Ya
Tidak
Tidak Tahu

Deteksi Gejala - Harap diisi dengan benar

Merasa sehat pada hari ini
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sedang minum antibiotika
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sedang minum obat lain untuk infeksi
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Untuk donor wanita : apakah anda saaat ini sedang hamil/menstruasi/menyusui ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallbox (cacar air) ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis (misalnya plasma konvalesent) ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah menerima transfusi darah ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah mendapat transplantasi, organ jaringan atau sumsum tulang ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah cangkok tulang atau kulit ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah tertusuk jarum medis ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan ODHA (Orang Dengan HIV Aids) ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan WPS (Wanita Pekerja Seks) ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentral faktor pembekuan ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Donor wanita : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki biseksual ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda tinggal bersama dengan penderita hepatitis ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda memiliki tatto ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda memiliki/melakukan tindik telinga atau bagian tibih lainnya ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda sedang/pernah mendapat pengobatan sifilis/GO (kencing nanah) ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah ditahan di penjara untuk waktu lebih dari 72 jam ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah menerima uang, obat atua pembayaran lainnya untuk seks ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Laki-laki : Pakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki, walaupun sekali ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresespkan Dokter ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Menggunakan konsentrat faktor pembekuan ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Menderita Hepatitis ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Menderita Malaria ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Menderita kanker termasuk Leukemia ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Bermasalah dengan jantung dan paru-paru ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan darah ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Tinggal di Afrika ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu

Yth, Unit Transfusi Darah RSUD Dr. Moewardi di Surakarta Saya telah mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan dan menjawab pertanyaan dengan jujur. Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan darah dengan volume sesuai standar yang diberlakukan dan setuju diambil contoh darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa konfirmasi golongan darah, Hemoglobine, uji saring terhadap penyakit HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifilis dan infeksi lainnya serta untuk kepentingan penelitian. Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditindalanjuti, maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis.

Kembali Home Lanjut
RSUD Dr. Moewardi @ 2024